腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)已成为临床常见的、存在巨大潜在危险的疾病,肾下型占总数的90%以上[1]。传统外科手术修复是主要的治疗手段。但由于15%-30%的患者为高龄,且常合并其他系统疾患,存在着外科治疗禁忌症。近年来,血管腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)逐渐应用于AAA的治疗,特别是外科高危患者,血管腔内修复术近、中期疗效优于外科手术,成为首选治疗方法[2]。精确、直观的影像学检查是判断患者是否适合EVAR治疗以及EVAR支架选择及预后评价的关键[3]。目前用于AAA术前评估的影像学方法以CT血管成像应用最为普遍。近年来,多排螺旋CT血管成像(multi slice computer tomography angiography,MSCTA)技术迅速发展,其具有快速、高空间分辨率及准确、直观等优势,逐渐成为AAA术前最可靠的无创性诊断手段[4-6]。笔者回顾分析100例MSCTA诊断腹主动脉瘤的患者,并逐一测量其中83例已成功实施EVAR治疗的AAA患者的MSCTA数据,分别以单纯应用轴位测量和MPR重建、CPR重建综合应用测量两种方法测量EVAR术所需解剖学数据,并进行对照分析,探讨综合应用MSCTA重建方法测量在AAA术前影像学评估中的必要性。1 材料与方法1.1 临床资料:2009年6月至2011年1月共100例经MSCTA诊断AAA的病例,其中男性67例,女性33例,平均年龄(66.83±5.69)岁,年龄范围:57~81岁。其中11例合并冠心病(11.0%),42例合并高血压(42.0%),7例合并糖尿病(7.0%),3例合并脑血管病(3.0%),3例合并慢性阻塞性肺疾病(3.0%),1例白塞氏病(1.0%),1例合并肾脏恶性肿瘤(1.0%),7例合并肾功能减低(7.0%)。其中83例成功实施EVAR术。1.2 MSCTA扫描方法:采用东芝320层螺旋CT机(Toshiba,Aquilion One,日本)行全主动脉扫描。患者仰卧位,头先进,采用160排螺旋扫描模式,扫描范围自锁骨下动脉分叉上2-3cm至髂内外动脉分叉下2-3cm。管电压120 kV,管电流250 mA,层厚0.5 mm,ROI设定于降主动脉,阈值100HU。静脉团注非离子碘对比剂(350 mg I/ml优维显,拜耳先灵),流率4 ml/s,总量60ml,同流率追加生理盐水40ml。延迟15秒触发。数据导入VITAL 4.0后处理服务器,分别采用容积再现(volume rendering technique,VRT)、多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、曲面重建(curved planar reformation,CPR)重建。由两名经验丰富的影像科医师分别于单纯轴位图像测量和于不同重建方法的图像上分别测量AAA的近端瘤颈至最低肾动脉开口距离(a)、瘤体长度(b)、远端瘤颈至腹主动脉分叉距离(c)及腹主动脉分叉分别至左右髂内外动脉分叉距离(d1、d2)。并进一步测量最低肾动脉水平腹主动脉内径(A)、近端瘤颈部内径(B)、远端瘤颈内径(C)、腹主动脉分叉前腹主动脉内径(D)及双侧髂总动脉内径(E1、E2)、双侧髂外动脉内径(F1、F2)。对照分析两名测量医师测量值的一致性。1.3 统计学处理:所有计量资料数据均以(均值±标准差)表示。 对83例EVAR治疗的患者两种不同方法测量的测量数值(轴位与MPR两种重建方法测量径线、轴位与MIP两种重建方法测量长度)进行配对T检验,P <0.05为差异有显著性意义。对所测得MSCTA不同重建方法测量的数值,以MPR为径线测量参考标准,以MIP为长度测量为参考标准,应用Bland And Altman方法计算两组测量的数值间的偏倚。2、 结果 2.1本组病例转归15例(15.0%,15/100)行外科人工血管置换术治疗,其中3例为肾型AAA,5例肾下型AAA瘤颈至最低肾动脉开口不足15mm,3例髂总动脉直径不足7mm,2例Ⅲ型AAA,双侧髂总动脉受累,累及双侧髂内动脉,1例肾下型AAA瘤体直径57mm,1例肾动脉起源变异,左肾动脉开口于腹主动脉分叉(如图3)。2例(2.0%,2/100)肾下型AAA管壁弥漫钙化,瘤体直径分别为32.7mm和28.3mm,瘤腔内附壁血栓厚且可见钙化表现,未行手术治疗,临床随诊观察。83例(83.0%,83/100)患者成功行EVAR术治疗。2.2接受EVAR治疗患者分类 根据AAA三类五分法[7],83例接受EVAR治疗的患者中,Ⅰ型仅2例(2.4%,2/83);Ⅱ型66例(79.5%,66/83),其中Ⅱa型35例、Ⅱb型18例、Ⅱc型13例;Ⅲ型15例(18.1%,15/83)。83例中7例(8.4%,7/83)术后30天复查出现并发症(包括移位1例、内漏6例)。2.3接受EVAR治疗患者两组MSCTA测量值比较 83例行EVAR术患者MSCTA不同重建方法对各长度(见表1)、径线(见表2)的测量值均数及对各测量值配对t检验分析结果。2.4以大于瘤颈直径15%选择支架直径,以综合重建方法测量长度选择支架长度,所选支架型号与术中实际选择支架一致。表1:对比轴位与MIP两种重建方法测量长度的差异:长度(a)(b)(c)(d1)(d2)轴位 (mm)33.49±9.3879.01±19.7213.71±9.6153.24±10.9056.32±10.28MIP(mm)33.36±10.4677.8±19.5012.24±9.4255.72±9.4654.76±11.20t=0.0691.973.0.706-2.7731.874P0.9460.023*0.4730.013*0.034*表2:对比轴位与MPR两种重建方法测量径线的差异:长度ABCDE1E2F1F2轴位 (mm)23.53±2.8821.08±3.0621.76±3.3720.61±2.8110.54±1.9910.64±2.777.29±1.776.23±0.83MIP(mm)22.58±3.2323.63±2.9422.08±3.4120.68±2,7010.00±1.139.90±1.216.90±0.836.57±0.73t=-2.139-0.709-0.5570.6071.9942.2311.916-2.608P0.037*0.4810.5800.5460.041*0.030*0.0600.011**:P <0.05,差异有显著性意义。3 讨论腹主动脉瘤已成为临床常见疾病,多合并有心、脑、肺、肝、肾功能障碍等多种疾病,瘤体破裂是其最为危险的并发症。传统外科手术修复是以往主要治疗手段,创伤大,出血多,并发症多,尤其对于高龄及合并其他系统疾病的高危患者,其手术耐受力差,围手术期病死率高 [2]。血管腔内修复术(EVAR)治疗AAA操作简便、创伤小、效果肯定,逐渐成为替代外科手术的首选治疗方法。其禁忌症包括了肾型AAA、肾下型AAA近端瘤颈长度不足15mm、瘤颈扭曲角大于60°、瘤颈与瘤体长轴夹角小于70°腹主动脉分叉部直径不足18mm以及髂动脉直径不足7mm或髂动脉全程受累等因素[8]。因此,术前影像学评估的准确与否对EVAR实施的成败至关重要。MSCTA的高空间分辨率(0.5mm)为AAA的准确测量奠定了硬件基础。不同类型的后处理软件更为准确测量提供了保证。VRT重建可以直观显示主动脉及分支动脉的解剖及空间关系,MPR、MIP重建可以在三维容积数据上进行任一平面重构、测量,CPR重建将扭曲的血管及走形复杂的分支动脉经血管探针技术展现于同一平面,便于观察分析靶血管管腔及管壁全程表现。因此,采用恰当重建技术,可以获得高质量主动脉及其分支图像。而综合应用多种不同重建方法,比单纯使用轴位测量更为准确,更能达到精确测量AAA的目的。笔者认为单纯使用轴位测量方法的MSCTA重建图像进行所有AAA参数测量来选择EVAR支架是不可取的。笔者体会单纯应用横轴位测量AAA各径线不够准确,国外Wolf YG等亦报道当主动脉成角大于25°或过度扭曲时横断面测量值极不可靠[9-10]。本研究显示:(1)MPR重建图像对血管内径的测量较为准确,它可以准确测量垂直于血流方向的血管直径,同时可以清晰显示瘤颈部及瘤腔内钙化、血栓形成等变化(如图6、7),而由于存在着血管走形扭曲,单纯应用轴位成像测量导致血管内径数值夸大。由于MPR重建图像很难将血管走形显示于同一平面,无法进行长度和角度测量。(2)MIP可以在任意平面显示血管的全貌,类似DSA效果,因此对血管长度和成角的测量最为精确,轴位成像多长度的估算是根据层厚与层数的乘积获得的,故对实际血管长度会明显低估。同时对于管腔内径测量值偏差较大的原因也在于MIP层厚较厚导致血管重叠影响测量值的准确(如图8所示)。(3)CPR应用探针技术,选择靶血管中心点重建血管全程,可以清晰观察管腔和管壁情况。但对于径线、长度的测量过度依赖于探针技术对血管中心的识别,同时对血管走形的角度无法测量(如图9所示)。此外,EVAR术中由于瘤颈部对移植物支撑固定起主要作用,当瘤颈部带有血栓时,可能无法承受移植物的支撑作用,导致局部瘤体扩张,甚至破裂,或由于支撑力量不足,增加内漏和移植物移动的风险[11]。因此,术前明确瘤颈部管壁情况及是否有附壁血栓,对EVAR术支架锚定点的选择、术后并发症的发生与否关系密切。应用传统DSA与MSCTA单纯VRT重建无法准确观察瘤颈部可能存在的血栓,而应用MPR及MIP重建,可以清晰显示瘤颈部管壁情况和附壁血栓,具有显著的优势。因此,单纯应用轴位影像或仅根据DSA测量数值均会导致较大的测量误差,尤其对长度测量。综合应用MSCTA数据,采用MPR重建图像测量血管内径,MIP重建测量血管长度,辅CPR重建图像观察主动脉及其各分支管腔、管壁病变,且以此为依据选择支架型号更为合理。此外,笔者认为,AAA患者在进行EVAR术前MSCTA检查时,扫描范围不宜仅包括腹主动脉,而应选择全主动脉扫描。因为,仅扫描腹主动脉虽然可以部分降低患者所受射线损伤,但若同时合并胸主动脉病变,EVAR术将对患者存在潜在风险。本研究选择了320层容积CT主要应用其160排螺旋扫描模式。320层容积CT还能提供多容积扫描方式,这样可以大大减低有效射线剂量,对于全主动脉成像是有益处的。但随之带来的是对比剂剂量的增加和检查时间的延长。故而320层容积CT多容积扫描模式的优势大多应用于随诊及胸痛三联征需要加载心电门控技术的检查中。总之,综合地、合理地应用MSCTA多种重建方法可以直观显示AAA的形态变异、腔内结构及其与主动脉及其分支的解剖关系,精确测量EVAR治疗相关参数,为临床治疗方法的选择提供有力依据,具有显著的临床应用价值。
腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)已成为治疗肾下型腹主动脉瘤的另一种成功的微创手术方式而得到临床的广泛应用及高速发展[1,2]。然而,由于解剖学的限制,近端瘤颈锚定区不足的限制,使得约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适合传统的腔内修复术[3,4],此类近端瘤颈不足1.5cm的腹主动脉瘤被归类为近肾动脉腹主动脉瘤(Juxta-renal abdominal aortic aneurysm,JRAAA)。针对此类患者,为了达到良好的隔绝效果,覆膜支架必须放置于肾动脉开口上方,甚至肠系膜上动脉、腹腔干动脉水平。开窗及分支支架腔内修复术为这一难题提供了解决方案,为保证重要分支的血流灌注而在覆膜支架对应位置上“开槽”、“开窗”。这一技术的应用使得约80%肾下型腹主动脉瘤可以应用腔内修复途经来治疗[5]。开窗及分支支架腔内修复术在国内刚刚起步,至2012年初,成功实施手术仅8例。加上本院大血管疾病诊治研究中心完成的3例,国内也仅有11例病例经验。笔者回顾分析本中心自2011年11月至2012年6月间完成的3例开窗技术治疗JRAAA患者临床资料,手术经过及随访的影像资料,分析死亡病例原因,旨在探讨开窗及分支支架腔内修复术治疗JRAAA临床应用价值和实例经验分享。一、资料与方法1.临床资料:3例患者入院时的资料见表1。全部患者均于术前行胸、腹主动脉CT血管成像。影像资料交由库克公司依据CT重建三维血管图像的解剖设计定制开窗及分支支架。CT重建瘤体测量见表2,定制开窗分支支架规格见表3。表1a:3例患者腹主动脉瘤病史及生化指标 项目 病例1 病例2 病例3 性别 男性 男性 男性 年龄/岁 74 77 64 吸烟史/年 40 45 30 高血压史/年 12 - - 冠心病史/年 - 20 - 糖尿病史/年 - - - 肺部疾患史 支气管扩张 30 COPD 7 - 发病时间/m 12 6 9 术前BUN /mg/dl 39 27 11 术前血肌酐/μmol/L 166 64 67 术后7d BUN /mg/dl - 59 12 术后7d 血肌酐/μmol/L* - 31 67 随诊时间/ m 死亡 2 1 注:该患者于术后出现一过性肾功能损伤,血肌酐183μmol/L,经内科保守治疗恢复表2a:三例患者腹主动脉瘤CT重建测量结果 项目 病例1 病例2 病例3 长度 (mm) 瘤颈至右肾动脉开口a1 8 7 8 瘤颈至左肾动脉开口a2 18 17 16 瘤颈至肠系膜上动脉开口 40 36 38 瘤体长度b 125 124 105 远端瘤颈至腹主动脉分叉 0 0 0 腹主动脉分叉至右髂内动脉 57 54 53 腹主动脉分叉至左髂内动脉 47 52 54 内径 (mm) 右肾动脉内径 7 5 6 左肾动脉内径 6 6 7 肾动脉水平腹主动脉内径 23 25 22 近端瘤颈部内径 24 17 23 瘤体内径 70 76 53 远端瘤颈部内径 26 28 22 腹主动脉分叉部内径 26 30 22 右髂总动脉内径 25 16 17 左髂总动脉内径 17 21 19 角度 瘤颈扭曲角度(∠α) 140° 160° 160° 瘤颈与瘤体扭曲角度(∠β) 110° 110° 130° 锚定区钙化有无 + - - 表3:三例患者腹主动脉瘤定制支架规格(库克医疗) 项目 病例1 病例2 病例3 肠系膜上动脉开窗宽/高(mm) 12 12 12 肠系膜上动脉开口(12点为前表盘) 12:45 12:00 12:15 右肾动脉开窗直径(mm) 8 6 8 右肾动脉圆心到覆膜边缘距离(mm) 25 18 16 右肾动脉开口(12点为前表盘) 10:30 9:45 9:15 左肾动脉开窗直径(mm) 8 6 6 左肾动脉圆心到覆膜边缘距离(mm) 25 28 25 左肾动脉开口(12点为前表盘) 3:00 3:15 3:15 开窗支架主体直径(mm) 28 28 28 开窗支架主体长度(mm) 124 124 109 分支支架直径(mm) 24 24 24 分支支架长度(mm) 171 156 121 2.定制开窗支架:开窗支架是在Cook Zenith支架的基础上开发的一种混合型支架。定制的开窗支架主体通常包括三个部分,支架金属部分为由304不锈钢丝组成,覆膜为聚酯编织物;近端裸区有协助支架锚定的“固定钩”;覆膜近端边缘有一个扇形“开槽”,槽口宽10mm,高6-12mm,据覆膜边缘规定距离左右各有一个孔型“开窗”,分为“小开窗”(宽6mm,高6-8mm)和“大开窗”(直径8-12mm)。根据提供的CT血管成像三维重建资料分别定制给肠系膜上动脉(开槽)和左、右肾动脉(开窗);当患者存在副肾动脉或肾动脉开口与肠系膜上动脉开口距离较近时,需要选择“大开窗”。覆膜管形支架区一般较近端开窗区直径略小,跨度常为4cm。整体支架近似一个“漏斗形”(图1)。支架标记为24k黄金标记,分别于支架正前方的“√”(支架方向)、三个“I”开槽标记和两侧分别四个“I”开窗标记。当支架放置正确时,三个“I”开槽标记应与肠系膜上动脉相吻合,而四个“I”开窗标记分别与两侧肾动脉开口吻合,支架前面垂直标记线与后面水平标记线相垂直,“√”形标记正位表明方向正确。(图2) 3.开窗及分支支架腔内修复术治疗近肾动脉性腹主动脉瘤的适应症和禁忌症:参考国外文献及国内手术实例经验,笔者总结此项技术的适应征包括:①近肾动脉性腹主动脉瘤,瘤颈距最低肾动脉开口小于15mm,大于4mm。②近端瘤颈扭曲角度即正常腹主动脉长轴与瘤颈长轴角度不得小于135°。③瘤颈部锚定区腹主动脉直径范围为19-31mm。④双侧股动脉(总髂动脉)可通过20F(8mm)输送器。禁忌症包括:①近肾动脉性腹主动脉瘤,瘤颈距最低肾动脉开口<4mm。②近端瘤颈扭曲严重。③近端瘤颈部锚定区腹主动脉存在附壁血栓或严重钙化,④双侧股动脉、总髂动脉严重钙化、扭曲、狭窄。⑤严重的肝、肾功能损害不能耐受。4①手术经过:全麻下取双侧腹股沟韧带下切口入路,暴露双侧股总动脉并于股总动脉近侧和远侧段套带以备阻断,穿刺股动脉置入5F动脉鞘,取标准后前位以5F黄金标记猪尾导管行腹主动脉DSA,确认腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉开口位置及明确腹主动脉瘤形态(图3)。以常规方法将定制的腔内开窗支架主体送入腹主动脉,依据肠系膜上动脉预留扇区、及双侧肾动脉开窗标记,部分释放腹主动脉开窗支架,造影确定各窗对位良好。由对侧股动脉将超滑导丝通过定制开窗的窗口送至双侧肾动脉远端分支,全释部放主体,置换加硬导丝,分别置入两个8F长鞘至左、右肾动脉,重复腹主动脉造影,确定腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉血流通畅,完全释放开窗主体支架。经长鞘分别送入侧支覆膜支架至左、右肾动脉并释放(图4),主动脉内至少保留1cm长度,用较大的球囊扩张侧支支架主动脉内部分成“喇叭”口状,开窗支架释放完成。以传统腔内支架修复术方式释放分支支架及延长支架隔绝腹主动脉瘤,开窗主体支架与分支主体支架重叠不少于3.5cm。重复腹主动脉造影,确认腹主动脉各分支通畅,腹主动脉瘤被隔绝,无内漏,双侧髂动脉血流良好(图5),撤出推送器,双侧缝合股动脉,确认足背动脉搏动正常,关闭切口,患者送回ICU监护。术后随访:3例患者中一例围手术期死亡,另外两例分别于术后七d,一个月复查胸、腹主动脉CT血管成像及生化实验室检查。结 果1.3例患者中1例围手术期死亡,2例手术成功。分别于出院前(术后第七天)、术后一个月复查胸腹主动脉CT血管成像及实验室血生化检查。2.1例死亡病例分析原因,考虑患者高龄、腹主动脉动脉硬化表现较重,且患者肾动脉走形扭曲,侧支支架膨胀不佳导致支架节点内漏(Ⅲ型内漏),瘤腔内压力快速增高,瘤体破裂死亡。3.2例成功病例手术平均时间191min(185~197min),平均使用对比剂量165ml(150~200mL),平均射线剂量为367 mGy.cm,平均失血量不足200mL。ICU监护24h,住院7d。4.手术成功的2例患者术后7天BUN、血肌酐分别为21 mg/dL、17 mg/dL和64μmol/L、67μmol/L。1例患者出现一过性肾功能损伤,血肌酐达183μmol/L,经内科治疗恢复至正常值以下。5.手术成功的2例患者复查CT血管成像,均显示腹腔分支血管通畅、无内漏及支架移位,腹主动脉瘤隔绝确切,下肢血流通畅。(图6~7)讨 论EVAR对患者病变血管及分支的解剖学形态有明确的要求,主要限制为缺乏足够的锚定区(landing zoon). 为了防止支架隔绝不完善、避免近端内漏、支架移位和瘤体破裂的风险,普遍认为支架锚定区距重要分支血管≥1.5cm,有相当数量的胸腹主动脉瘤患者和约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适和应用传统EVAR治疗。大多数近端锚定区不足的腹主动脉瘤被归列为近肾动脉的腹主动脉瘤这一分类中,且有很多研究已经证实此类患者开放式手术治疗的病死率明显高于标准肾下型腹主动脉瘤[6]。因此,寻找一种能够降低此类疾病治疗相关病死率的微创腔内修复治疗方法成为目标。1996年Park等[7]首次应用开窗支架治疗肾下型腹主动脉瘤获得成功,为这一难题提供了解决方案,发展至今国外约有1500例病例报道,使得近80%的腹主动脉瘤患者有望获益于这一微创手术治疗[8]。国外文献报道开窗及分支支架腔内修复术的中短期随访结果显示累计死亡率为1.4%(95%的置信区间为0.4~3.1),死亡原因包括肠系膜动脉缺血和心肌梗死,但无一例出现术中死亡[9-12]。围手术期肾功能损害发生率约14.9%(95%的置信区间为11.5-18.7),约1.4% 需持续透析维持肾功能,在围手术期靶血管通畅率可以达到96.6%(住院期间及术后30天),有研究报道术后一年靶血管通畅率达92%[13-15]。Ⅰ型和Ⅲ型内漏的早期出现代表这手术的失败,而术后即刻造影文献报道I型和III型内漏出现率约为6.9%,可以通过球囊扩张、随访观察等方式处理[16、17、18]。关于开窗及分支支架腔内修复术存在的可预见的问题的初步探讨:①开窗及分支支架较传统腔内修复术的手术时间长,约3~4 h左右,血管腔内操作复杂,对比剂用量、射线辐射均明显增加,这些因素会影响患者围手术期的病死率[19]。因此,熟练的操作流程和充分的术前准备可以大大缩短手术时间。②开窗及分支支架腔内修复术需要多个支架模块组合,从而增加了支架分离、节点内漏和靶血管闭塞、支架内血栓形成等并发症的风险。支架型号的选择及模块间重叠的距离是问题关键所在。③任何腔内修复术都存在着支架移位的可能,开窗及分支支架腔内修复术也一样。但很显然,哪怕是几个毫米的移位,也会导致开窗及分支支架腔内修复术丢失靶器官血供。考虑到主动脉内纵向血流动力学对开窗支架主体影响较大,尽管Zenith开窗支架主体近端裸支架区有“倒钩”以加强其固定能力,但在围手术期“倒钩”完全嵌入主动脉壁内前,尚不能达到完全固定的效果,此时发生主体移位,侧支支架所承受的剪切力将明显增加,可能导致侧支支架断裂、折曲甚至闭塞而失去靶器官血供[16~17,19]。故而侧支支架选择也是至关重要的,此方面的经验不足,还尚待总结。④术前及围手术期的护理。同国外报道的相类似,开窗及分支支架腔内修复术未见术中死亡病例。腹主动脉瘤患者常合并有多种危险因素,包括高龄、长期吸烟史、冠状动脉疾患、高脂血症和慢性阻塞性肺疾患等[20],术前应对患者主要脏器功能进行严格评估,必要时应考虑内科干预治疗。⑤术后移植物感染的发病率很低,文献报道[21]EVAR移植物感染发生率在0.43%~1.2%左右,常在术后1年内发生,与术前菌血症、术中污染及术后感染相关,病死率高。本中心未有文献报道。笔者认为,术前严格体检、术中严格的器械消毒和无菌操作规程以及围手术期抗生素预防治疗,是可以避免移植物及创口感染发生的主要措施。本中心3例开窗及分支支架腔内修复术病例中围手术期死亡的1例原因分析,考虑为该病例高龄,腹主动脉动脉硬化程度较重,走形屈曲,锚定区主动脉壁条件欠佳;左肾动脉开口方向向下且主干段走行扭曲,术中左肾动脉开窗支架膨胀不佳,支架节点内漏(Ⅲ型内漏),经球囊扩张内漏未能消失(图8~9);随诊观察以期渗漏随压力的降低逐渐消失,但术后72h,内漏导致瘤腔内压力快速增高而瘤体破裂,最终患者死亡;总结经验,提示对该技术的适应症选择应充分考虑患者腹主动脉动脉硬化程度及锚定区条件,以及双侧肾动脉开口、走形的变化,密切监视患者腹主动脉瘤进展,及对内脏动脉的影响;其次,对于开窗分支支架腔内修复术而言,由于它是多模块组合,释放后稳定性尤其重要,过多的应用球囊扩张和贴合的操作,会导致各支架间的结合丧失自然状态而出现节点内漏(Ⅲ型内漏)。移植物的移位、变形导致肾动脉支架狭窄甚至闭塞也是患者术后出现肾脏功能衰竭的一个应该考虑的重要原因。总之,开窗及分支支架这一战新的技术旨在拓展腹主动脉瘤腔内修复术微创腔内治疗的范围,使腔内修复近肾动脉和/或内脏动脉的腹主动脉瘤获得更多附加的锚定距离,其技术上是可行的。国内临床应用经验及报道很少,有待同行共同总结、交流。参考文献[1] 张征,陈忠,吴章敏,等. 腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术的短期随访研究.心肺血管病杂志,2012,Vol. 31:658-662.[2] 黄小勇,黄连军,濮欣,等. 多排螺旋CT血管成像多种重建方法在腹主动脉瘤术前影像学评估中的应用. 介入放射学杂志,2011,Vol.20:482-486.[3] 耿丽敏,张京岚. 50岁以上腹主动脉瘤切除术后心脏损伤预测因素分析. 肺血管病杂志, 2012, 31:542-544.[4] Hovsepian DM,Hein AN, Pilgram TK, et al. 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肺栓塞 ( Pulmonary Embolism, PE ) 是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉,引起肺循环障碍的临床和病理综合征,其中血栓栓塞占85%。多数肺栓塞患者的临床症状和体征缺乏特异性,特别是在老年患者,因其多伴发其他心肺血管疾患,临床上非常容易误、漏诊。本病确诊主要依靠影像学检查。近年,随着CT技术的飞速发展,CT肺血管成像(CTPulmonary angiography, CTPA)逐渐成为临床诊断肺血管疾患的首选手段[1],且几乎替代了传统肺动脉造影而成为诊断肺栓塞的“金标准”[2]。另一方面,在临床急重症和老年患者,由于肺栓塞导致的呼吸困难、右心功能不全,尤其是同时合并有慢性肺部疾患的老年患者在接受CTPA检查时无法满足长达7-9s的屏气时间,使CTPA成像质量大幅降低,直接影响临床诊断甚至只能放弃检查[3]。320层CT拥有超宽的探测器,0.5mm的高空间分辨率和175ms的高时间分辨率,单容积扫描Z轴可达160mm,可以完全包括5级以内的肺动脉分支,且在1s可以完成全部扫描,使得其在肺动脉成像上具有独特的优势。应用320层CT超宽探测器优势,针对老年患者肺栓塞的特点,探讨320层CT单容积肺动脉成像的可行性及临床应用价值。结果表明:(1)320层CT单容积扫描模式,扫描时间仅1s,全部屏气时间仅2s,甚至无需严格屏气,即可完成检查,获得满意图像。这一扫描模式满足了临床屏气困难患者检查的要求,同时对于快速心率的患者,亦无需增加对比剂用量。因此,对于无碘对比剂过敏者,此项检查几乎无禁忌证。(2)320层CT容积扫描Z轴视野为160mm,在扫描过程中,无需扫描床移动,成像延迟时间无需考虑扫描时间与对比剂峰值时间的差异,真正做到“所见即所得”,使操作者更易于掌握并控制肺动脉内对比剂浓度,从而获得高质量图像,消除造成扫描失败的各种隐患。(3)对比剂用量低。大剂量对比剂的应用可以获得高质量的图像,但很容易诱发对比剂肾病。因此,减少碘对比剂用量具有重要临床意义。320层CT单容积扫描模式全程仅需45ml对比剂,即使在快速心率患者,对比剂总量也仅为50ml,具有传统CTPA不可比拟的优势。(4)射线剂量小。单次检查有效射线剂量仅3mSv,明显低于常规CTPA扫描辐射剂量[8]。总之,应用320层CT单容积肺动脉成像可以准确显示肺动脉段及段以上级肺血管情况,为临床肺栓塞的诊断提供准确的影像资料。此外,本方法高速、大范围、低对比剂量和低射线损害的优势,更适合于急重症及老年合并心肺疾病患者,有助于临床肺栓塞的早期诊断。